YCU倫理参考様式2-1ver.2.0（20220901）

説明文書・同意文書・同意撤回書
作成年月日　西暦2024年2月15日
第2版

同意撤回書

横浜市立大学附属病院 病院長

このたび私は、下記研究の実施に際し説明を受け研究参加に同意しましたが、その同意 を自らの意思で撤回します。

研究名:抑うつ状態の児童青年期の診療待機者に対する AI チャットボットによる認知行 動療法による介入研究のためのパイロット研究
研究代表者:横浜市立大学附属病院 児童精神科 藤田純一

この撤回につきまして、
同意撤回書を提出するまでの試料・情報は使用してもかまいません。
全ての試料・情報の使用について同意を撤回します。

西暦2026年1月17日

研究対象者署名(または氏名)： 代諾者の署名：（続柄：）