YCU倫理参考様式2-1ver.2.0（20220901）

説明文書・同意文書・同意撤回書
作成年月日　西暦2024年2月15日
第2版

同　意　書

横浜市立大学附属病院 病院長

私は「研究課題名：抑うつ状態の児童青年期の診療待機者に対するAIチャットボットによる認知行動療法による介入研究のためのパイロット研究」（研究責任者：横浜市立大学附属病院　児童精神科　藤田純一）への参加協力について、参加をお願いするための説明文書に基づき以下の説明を受けました。

１． 研究の実施について許可を受けていること
２． 研究機関の名称及び研究責任者の氏名
３． 研究の目的及び意義
４． 研究の方法及び期間
５． 研究の対象者として選定された理由
６． 研究対象者に生じる負担並びに予測されるリスク及び利益
７． 健康被害に対する補償の有無及びその内容
８． 同意を撤回できること
９． 不利益を受けないこと
10．個人情報等の取り扱い
11．試料・情報の保管及び廃棄の方法
12．試料・情報の二次利用について
13．研究により得られた結果等の取り扱い
14．費用及び謝礼について
15．研究の資金源と利益相反
16．他の治療方法について
17．研究実施後の医療の提供に関すること
18．研究に関する情報公開の方法
19．資料を閲覧できること
20．関係者が試料・情報を閲覧すること
21．連絡お問い合わせ先

明らかな異常を疑う所見が偶然に発見された場合、詳しい説明を
本人　　家族など（氏名：続柄：）に行ってください。

負担軽減費用について、受け取るかどうかを選択してください。
受け取る　　　　　　　　 受け取らない

上記の説明を受け、十分に理解しましたので、自由意思により本研究に参加することに同意します。なお、この同意はいつでも撤回できることを確認しています。

患者さんの署名： 代諾者の署名：（関係：） 同意日：2026年1月17日

（横市臨研）参考様式5-3
Ver.1.0_2018/1/22
臨床試験

意思確認書
当院保管(原本)・研究対象者さん保管(写し)

意思確認書

臨床試験名：抑うつ状態の児童青年期の診療待機者に対するAIチャットボットによる認知行動療法による介入研究のためのパイロット研究

私はこの臨床試験について説明を聞きました。
私はこの臨床試験に参加します。

意思決定日：2026年1月17日 名前：

第2.0版(2024年2月15日作成)